Het ABL is verantwoordelijk voor het maken van analyses van voorvalmeldingen in de luchtvaart volgens Verordening (EU) 376/2104. Hiermee moeten trends en signalen af worden gegeven waarmee samen met de sector de veiligheid in de luchtvaart kan worden vergroot. Dit doet het ABL door statistische analyses van grote aantallen meldingen te verwerken in informatieproducten die worden gepubliceerd op de website van het ABL en het interactieve voorvallen dashboard. Daarnaast onderneemt het ABL acties op specifieke meldingen zoals het doorzetten naar buitenlandse autoriteiten of het aankaarten van mogelijke risico’s bij sector-organisaties.

Door middel van deze nieuwsbrief wil het ABL regelmatig voorbeelden van specifieke meldingen zichtbaar maken aan de sector. Relevante “lessons learned” worden op deze wijze gedeeld, en waar relevant wordt aangegeven welke actie door het ABL is ondernomen.

Bekijk ook de oude nieuwsberichten van het ABL op de verzamelpagina.


Elektrische storing

Het ABL heeft een melding ontvangen betreffende een ‘electrical failure’ van een Cessna 172, tijdens de landing bleek de baan nog bezet te zijn:

Op XX mei 2021 maakten wij(XXX, pic en XXX, co-piloot) een vlucht met de Cessna 172 met callsign PH-XXX. Checklist, zoal gebruikelijk, afgewerkt, geen bijzonderheden, ammeter stond ook normaal. Gestart werd om XX:XX uur LT vanaf baan 05. We hebben toestemming gevraagd en gekregen om na de start niet via Bravo de CTR te verlaten maar rechtstreeks linksom richting Almere te vliegen. Aangekomen ten westen van Almere wilden wij radiocontact opnemen om ons af te melden bij Lelystad Tower en aan te melden bij Amsterdam Info. We hoorden vervolgens rare geluiden en een soort plof waarna eerst comm 1 op zwart ging, en nadat we de melding “overheat/powerloss” op comm 2 kregen, ging deze ook op zwart. We konden nog net 7600 selecteren in de transponder maar deze gaf even later ook de geest. We realiseerden ons dat we te maken hadden met een total electric failure en dat geeft geen prettig gevoel. Enerzijds kon er niet meer via de radio gecommuniceerd worden maar anderzijds gaven de woorden total electric failure tezamen met de mededing van comm 2 “overheated” ons het besef dat we in een noodsituatie verzeild waren en dat er dus zo snel mogelijk geland moest worden. Uitwijken naar een ander veld was geen optie. Het risico van brand aan boord was immers aanwezig. Hierop heeft mijn co-piloot getracht contact op te nemen via zijn mobile telefoon met Lelystad Tower. Daar hadden we geen gehoor. We hebben vervolgens wel contact kunnen opnemen met de FIO 020-……... Op verzoek van mijn co-piloot hebben zij, terwijl wij nog aan de lijn waren, contact opgenomen met Lelystad Tower die ons ogenblikkelijk een klaring gaven voor een straight inn voor baan 05. Mijn co-piloot vroeg nog of hij aan de lijn moest blijven maar dat was niet nodig. Ca. 10 minuten voor de landing constateerden wij dat de ammeter volledig in de min stond. Met de overheat melding in het achterhoofd alles via de mainswitch uitgezet. Aangekomen voor baan 05 voor een flapless landing. Tijdens touch down zagen wij een rode lamp op de toren. We hadden het vermoeden dat dat was om het veld vrij te houden voor ons met onze noodsituatie. Het was die vrijdagmiddag behoorlijk druk met vliegverkeer. Bij de uitloop zagen wij vervolgens verderop uiterst links van de baan een kist staan. Dat was ons eerder niet opgevallen en werd ook niet door ons verwacht. Even overwoog ik om een doorstart te maken maar gezien de staat van het vliegtuig zag ik daarvan af. De ruimte rechts was nog zo’n 75% van de totale breedte van de baan dus we konden er gemakkelijk langs taxiën. We werden netjes door een follow me wagen geëscorteerd naar de hangaar. Later hadden we daar een gesprek met iemand van de toren en een agent van de luchtvaartpolitie, die onze gegevens noteerden. Zeer attent dat desbetreffende politieman later nog telefonisch informeerde hoe het met ons ging.

De luchthaven heeft meldt het volgende over het vliegtuig dat nog op de baan stond:

Tijdens de touch heeft het vliegtuig problemen met zijn remmen waardoor hij aan de zijkant van de baan terecht komt. Hierdoor blijft de runway bezet.

De vliegers hebben de volgende conclusie geformuleerd:

Het kan maar het komt zelden voor dat er twee incidenten tegelijkertijd plaatsvinden. Door voortdurende training en langjarige vliegervaring is het tot een goed einde gekomen waarbij geen schade is ontstaan. En dat is het belangrijkste.

Uit dit voorval zijn een aantal belangrijke lessen te leren. De meldende partij heeft uit dit voorval de volgende lessen getrokken:

Houdt deze GSM lijn altijd open tot na de landing. Er kan immers nadien nog ten alle tijden iets plaats vinden zoals ook in de casus. Er was echter weliswaar een CTR entry en route klaring gegeven (Straight in 05) maar dit behelst formeel nog geen echte landingsklaring. U bent door de transponderuitval bij een full electrical failure immers ook niet meer zichtbaar op de secundaire radar van de verkeersleiders. Tevens bent u ook visueel slechter zichtbaar zonder werkende landingslichten en strobes.

Bespreek derhalve dus over deze lijn met de verkeersleider alvast hoe te handelen ingeval ook de GSM lijn onverhoeds wegvalt. Kan de vlieger lichtsignalen verwachten als landingsklaring? Wie belt wie terug dan terug. Het nummer van het ACC is te vinden in het AIP paragraaf 4.5: 020-406 3999. Zet dit nummer als vlieger alvast goed terug vindbaar in het telefoonboek van uw GSM !

Voor de goede orde: indien dit contact leggen met de Supervisor ACC niet lukt en u heeft ook geen handheld comm set aan boord, dan dient u uit te wijken naar een groen veld conform de voorschriften in het AIP.

Het ABL ondersteunt deze aanbevelingen. Het openhouden van de GSM lijn is geen wettelijke verplichting, echter laat deze casus wel zien dat dit aan te bevelen is.


Harde landing

Het ABL ontving onderstaande melding van een harde landing op Rotterdam The Hague Airport (melding in het Engels):

The pilot had completed an overhead joining for the left hand downwind for RWY 06 at 1000ft. On downwind the Tower ATCO asked the pilot if he was able to make a short field landing because of incoming commercial traffic on the ILS 06. The pilot replied he was able and proceeded for an early left hand turn to base leg. After turning to final the pilot selected full flaps and closed the throttle as the aircraft was high on the profile. The pilot flared early and kept holding the aircraft of the runway too high. Touch-down was harder than normal on the main gear first, thereafter the nosewheel struck the runway. During taxi the pilot noticed an unusual vibration of the nosewheel and heard a scraping noise. He stopped the aircraft and the emergency services where notified by the Tower ATCO. Later the aircraft was able to taxi back to the apron.

De betreffende safety manager gaf aan dat er debriefing heft plaatsgevonden:

The pilot was debriefed by the SM. The pilot declared that he had felt he could make the landing but had underestimated the fact that he should have compensated earlier for the shorter traffic pattern causing him to come in too high. The pilot declared he had held off the aircraft higher than usual and that he had heard the stall warning sound on touch down. He did not add any power. Post-flight inspection by the CAMO revealed damage to the nose wheel fairing and tire which were both replaced.

Ook herhaalde de safety manager in de melding een eerder gegeven advies van de luchtverkeersleiding:

A few weeks earlier an advisory article from LVNL Rotterdam was published in the club newsletter specifically advising pilots to reply with "unable" whenever they feel uncomfortable with a request received from ATC. The pilot declared he had read the newsletter.

Het ABL wil graag nogmaals de aandacht vestigen op bovenstaand advies.


Overvliegen van actieve zweefvlieglocaties

Het ABL ontvangt regelmatig meldingen van gevaarlijke situaties door kruisend gemotoriseerd vliegverkeer over gebieden waar actief wordt gevlogen door zweefvliegtuigen. Let u erop dat u na toestemming van de Flight Information Service voor het kruisen van een CTR, dat u zelf verantwoordelijk blijft voor de separatie met ander VFR vliegverkeer. Let u ook op de van toepassing zijnde Notams, zie bijvoorbeeld bij Gilze Rijen daar is op dit moment dagelijks van 15:00-SS UTC een Gebied van 2.0 Nm van de grond tot een hoogte van 2.000 ft AGL van toepassing, u dient bij het kruisen van de CTR vrij te blijven van dit gebied. Indien u na toestemming de CTR van Deelen kruist dient u rekening te houden met zweefvliegverkeer boven de baan, dit is aangegeven door een G symbool. We krijgen ook meldingen van gevaarlijke situaties van overvliegende motorvliegtuigen boven andere zweefvliegterreinen zoals Zweefvliegveld Langeveld bij Noordwijkerhout of Lemelerveld. Let op dat de lierkabels hoogtes van boven 1.500 ft kunnen bereiken, ook deze gebieden zijn met een G symbool aangegeven.