Het ABL is verantwoordelijk voor het maken van analyses van voorvalmeldingen in de luchtvaart volgens Verordening (EU) 376/2104. Hiermee moeten trends en signalen af worden gegeven waarmee samen met de sector de veiligheid in de luchtvaart kan worden vergroot. Dit doet het ABL door statistische analyses van grote aantallen meldingen te verwerken in informatieproducten die worden gepubliceerd op de website van het ABL en het interactieve voorvallen dashboard. Daarnaast onderneemt het ABL acties op specifieke meldingen zoals het doorzetten naar buitenlandse autoriteiten of het aankaarten van mogelijke risico’s bij sector-organisaties.

Door middel van deze nieuwsbrief wil het ABL regelmatig voorbeelden van specifieke meldingen zichtbaar maken aan de sector. Relevante “lessons learned” worden op deze wijze gedeeld, en waar relevant wordt aangegeven welke actie door het ABL is ondernomen.

Bekijk ook de oude nieuwsberichten van het ABL op de verzamelpagina.


Start van de verkeerde baan

Het ABL heeft de volgende melding ontvangen betreffende een ‘Start van de verkeerde baan’ met een Cessna 172:

Bij deze mijn verklaring van mijn foute start op xx ‐7‐ 2021 als PIC op de PH‐XXX op EH...

..…….Mijn totale vliegervaring bedraagt ongeveer 820 vlieguren waarvan een gedeelte buitenland ervaring is. EH.. is altijd mijn thuisbasis geweest. Mijn (voorlaatste) vlucht was op xx mei 2021, en wilde op xx juli 2021 een vlucht maken om mijn ervaring bij te houden. Ik was van plan een lokale vlucht van 45 minuten te maken, ik had een kennis meegenomen die ik had gevraagd om mijn start te filmen van buitenaf. Dus verzocht ik haar bij het eind van baan ZZ te gaan staan waar een parkeerplaats was.

Na de buiteninspectie en de motor gestart te hebben, taxiede ik naar de runway opstel plaats voor baan ZZ, waar 2 andere kisten voor me stonden. Na de checklist verder afgewerkt te hebben en de 2 andere kisten waren gestart, gaf ik door aan de toren Lining Up baan ZZ. Ik lijnde daarbij te haastig op, ik vlieg veelal met passagiers en dan ben ik rustiger weet ik van mezelf. Misschien ook vanwege een lichte druk dat er gefilmd ging worden.

Ik vlieg al 48 jaar vanaf EH.. en kan het veld dromen, maar door die haast denk ik dat ik een soort van desoriëntatie gehad heb, ik was ook niet zorgvuldig en zag al draaiend ineens een vrije baan voor me,
wat later baan ZY bleek te zijn en gaf vol gas. Ter plaatse van de kruisingen is het naar mijn idee een rommelig beeld door de vele pylonen (zie opm). Maar meteen nadat het toestel wat vaart kreeg, bekroop me het gevoel, er klopt iets niet, want je ziet een ander dan het verwachte “plaatje”. Maar ik had al snelheid, en nam in een split second de beslissing, omdat ik een vrije baan voor me zag, ga dan maar door en maak dat je weg komt. Toen ik los kwam zag ik een zwever links boven mij die op Base Leg zat op ongeveer 150 meter hoogte zoals is bevestigd door de zwevers. Natuurlijk zijn de zwevers, toen ze zagen dat ik volkomen onverwacht op ze af kwam, geschrokken door het gevaarlijk dichtbij langs komen van mij. Maar in mijn perceptie had ik een vrije startruimte. Ik heb zo’n situatie 35 jaar terug ook op Texel meegemaakt, er was een Cessna verongelukt op de startbaan en bleef daar liggen. In opdracht en aanwijzingen van de havenmeester moest ik op het overgebleven stukje vertrekken, misschien een verkeerde vergelijking, maar het gebeurde zonder problemen. Ik gebruik dit echter niet als excuus.

Het blijft een grote fout mijnerzijds, heb dit met een ervaring van 48 jaar nooit verwacht dat me dit zou overkomen, en dank God op mijn blote knieën dat er geen ongelukken zijn gebeurd of schade is
ontstaan.

Opm: Achteraf hoorde ik dat de baanverlichting lampen aan het begin van de baan ZZ, niet in werking waren. Normaal gezien merk ik die duidelijk op maar ik had ze niet gezien. Hadden ze wel gewerkt dan had ik mijn vergissing mogelijk nog op tijd bemerkt.

Uit dit voorval zijn door de vlieger al de belangrijke factoren genoemd die mogelijk hebben bijgedragen tot het ontstaan van dit voorval namelijk de onzorgvuldige vluchtvoorbereiding, de haastige start, de afleiding van de voorgenomen filmopname en wellicht hebben de baanmarkeringen een rol gespeeld. De safetymanager van de club geeft aan dat met de betrokken vlieger een afspraak is gemaakt om met de Head of Training van de ATO een gesprek plus checkvlucht maken, waarop een hersteltraject gebaseerd gaat worden. De vlieger (tegen de 80 jaar) wil meewerken aan een onderzoek van een luchtvaart psycholoog, om te kijken of en welke “ouderdoms” aspecten eventueel een mogelijke rol hebben gespeeld bij dit ernstige incident. Het onderzoek van dit voorval is nog niet afgerond door de SM/HOT van de vliegclub.

n.b. Inmiddels heeft de betrokken vlieger aangegeven te stoppen als actief vlieger.

Het ABL roept op melding te maken van voorvallen of risico’s in uw omgeving waarbij leeftijd of eventueel de psychische gesteldheid van de betrokkenen mogelijk een rol hebben gespeeld of spelen.


Airprox boven reporting point Sierra, Teuge

Het ABL heeft van de gezagvoerder van de PH‐AAA volgende melding ontvangen betreffende een ‘loss of separation’:

The pilot of the PH‐AAA did not hear a 2 minutes out of Sierra call from the PH‐BBB. The PH‐AAA did report well in advance of reaching Sierra. The PH‐BBB did not make a call at mandatory reporting point Sierra. Overhead Sierra the pilot of the PH‐AAA noticed the PH‐BBB in a descending right hand turn just above the PH‐AAA at 700ft AGL. This resulted in a loss of separation that required the PH‐AAA to make a collision‐avoidance maneuver.

Het ABL heeft contact opgenomen met de gezagvoerder van de PH‐BBB om zo een helder beeld te krijgen van de situatie, van deze vlieger was namelijk geen melding ontvangen. In gesprek met de vlieger geeft de vlieger aan dat hij wel degelijk de ‘passing Sierra’ call gemaakt heeft, wellicht is deze call door de PH‐AAA niet waargenomen. Vervolgens geeft hij aan nooit de (niet verplichte) twee minuten voor Sierra een melding te doen en geeft aan dat hij dit door sommige mensen wel hoort doen. De vlieger meldt wel altijd "passing Sierra", "downwind" en soms, wanneer er onduidelijkheid dreigt "baseleg" en "final".

Volgens de gezagvoerder van de PH‐BBB heeft het uitgeweken vliegtuig niet over de radio gemeld dat het moest uitwijken om een botsing te voorkomen. De vlieger van de PH‐BBB geeft aan dat dit wel prettig was geweest, zodat direct na de vlucht het voorval besproken had kunnen worden. Nu was de vlieger van de PHBBB zich niet bewust van het voorval.

Ook geeft de vlieger van de PH‐BBB aan dat hij na een andere airprox boven reporting point Sierra langzamer vliegt om zo meer tijd te hebben om (extra) naar buiten te kijken. Wat volgens de vlieger zou helpen is een volwassen TCAS is elk vliegtuig, maar dat tot die tijd vertrouwd moet worden op “See and avoid”, een systeem dat dit keer niet waterdicht bleek. Systemen zoals een TCAS of ADS‐B kunnen bijdragen aan de veiligheid, echter blijft het zo dat in vrij luchtruim separatie de verantwoordelijkheid is van de piloot door middel van het “see and avoid” principe. Volgens de vlieger is het ook belangrijk om een luchtvaartuig beter zichtbaar te maken door het gebruik van verlichting of speciale markeringen, er zijn namelijk veel vliegtuigen die met enkel een beacon light vliegen.

Bovenstaand voorval is opgebracht gedurende een overleg met het ABL en vertegenwoordigers van de General Aviation sector. Gedurende dit overleg is er gekeken hoe een voorval als deze voorkomen kan worden. Zo is er de suggestie gedaan om een verplichte radio oproep te maken wanneer een vlieger zich twee minuten van reporting point Sierra bevindt, inclusief de vermelding van de aanvliegrichting. Deze feedback is teruggekoppeld aan de havendienst van Teuge Airport. Zij zullen samen met de gebruikers van Teuge Airport voorvallen als deze bespreken in het volgende veiligheidsoverleg. Hierbij wordt ook gezocht naar een oplossing om zo het aantal ‘air proximities’ boven reporting point Sierra te verminderen.


Airprox (2)

Het ABL ontving onderstaande melding van een airprox:

.. Bij Sierra hoor ik – net voordat ik er ben – iemand melden dat hij Sierra passeert. Ik heb hem niet gezien, dus meld ik me ook met de vraag waar de ander zich precies bevindt. Hij vertelt mij dat en ik blijk iets rechts achter hem te vliegen. Ik ga harder en ik vraag hem of hij bezwaar heeft als ik hem rechts inhaal? Hij vindt dat prima en dus passeer ik hem ter rechterzijde. Dan vlieg ik verder richting downwind, onderwijl scannend van rechts naar links of zich daar ander verkeer ophoudt. Ik zie geen ander verkeer en ik meld me op middownwind rwy 08 voor de full stop. Vlak voordat ik naar base leg draai hoor ik een geschrokken stem zeggen dat hij net door een kist is gepasseerd ........ Ik schrik me rot en zeg dat ik hem nooit gezien heb. De rest van de landing is voor beide vliegtuigen uneventfull. Ik breek me het hoofd hoe dat nu heeft kunnen gebeuren. Op de volgende vlucht krijg ik het antwoord: ik vlieg altijd iets lager dan 700 voet op circuit om 2 redenen. Ten eerste omdat ander verkeer dan afsteekt tegen de heldere lucht in plaats van wegvalt tegen de donkere grond. Zo kan ik ze beter zien. Ten tweede: als ik ze dan over het hoofd zie heb ik een betere kans ze te missen. Het eerste doel is mislukt vanwege de laag staande zon in het westen. Het andere vliegtuig zat voor mij recht in de zon. Het tweede doel is gelukt: ik ben onder hem doorgevlogen. Helaas heb ik hem – op downwind
afvliegend vanaf Sierra – ook gemist.

In de melding doet de melder nog de aanbeveling het voorraam goed te reinigen. In dit geval zaten er veel vliegen op. Over dit voorval ontving het ABL ook een melding van de andere partij:

Tijdens een trainingsvlucht werd na een doorstart komend van crosswind leg naar RH downwind 08 gedraaid. Vliegend op 1/3 van downwind leg hoorden we via de R/T de melding van de PH-XXX die punt Sierra naderde. Om onze positie duidelijk te maken meldden wij onze positie op RH downwind 08. De vlieger in de linker stoel en ik vanuit de rechter stoel probeerden tevergeefs visueel contact met de naderende PH-XXX te krijgen.

Op 2/3 van downwind zien we de PH-XXX onder een hoek van 40 graden van links achter naar rechts voor onder ons door vliegen met een hoogte verschil van maximaal 100ft. Mijn R/T opmerking hierover wordt door de vlieger van de PH-XXX beantwoord met: “Ik had jullie niet gezien”

Nadat de PH-XXX ons kruiste vloog deze een base leg parallel aan de A50 dwz met een Noord Westelijke koers. De PH-XXX draaide daarna in op een lang final leg. We hebben onze snelheid aangepast om voldoende separatie te hebben om vanaf een normaal base leg achter de PH-XXX op finals te kunnen draaien.

Na de landing telefonisch Airprox melding gedaan bij de havendienst van EHTE

Mogelijk hebben we de PH-XXX niet gezien omdat deze aanvankelijk hoger vloog.

Het ABL wil beide vliegers complimenteren met het melden van dit voorval. Het is nuttig om deze meldingen te kunnen delen met de luchtvaartsector zodat ervan geleerd kan worden. Daarnaast wil het ABL wijzen op de circuit procedures in de AIP1.

Bestand Type Grootte
Opvallende meldingen uit de General Aviation sept2021 V4 pdf 250,672 KB