Het Breukstukje heeft een nieuwe redactie. Een mooi moment om eens stil te staan bij het doel en het nut van deze productie. Waarom bestaat het eigenlijk, en wat levert het ons op?
Toen wij zelf net begonnen met vliegen, vonden we het soms vreemd om te lezen over dingen die niet goed waren gegaan. Wat we doen is toch hartstikke veilig? Pas later — en zeker na het behalen van de theorie — vielen de puzzelstukjes op hun plek. Zweefvliegen ís relatief veilig, juist omdat we leren van fouten die vóór ons zijn gemaakt. Of, zoals het gezegde luidt: een ezel stoot zich geen twee keer aan dezelfde steen.
Het Breukstukje is een laagdrempelig en regelmatig terugkerend artikel over incidenten, bijna-incidenten, ernstige incidenten en ongevallen binnen onze mooie sport. Soms met een knipoog, soms kritisch, maar altijd gebaseerd op de feiten die jullie zelf aanleveren.
De redactie schrijft minimaal één keer per maand een Breukstukje voor de KNVvL-nieuwsbrief. Daarin behandelen we een actuele melding op feitelijke wijze. De diepgaande analyse laten we over aan de bevoegde instanties. Ons doel is simpel: het vergroten van risicobewustzijn. Het Breukstukje zal nooit worden gebruikt om iemand aan de (digitale) schandpaal te nagelen.
Waar komen de gegevens vandaan?
De redactie haalt haar informatie grotendeels uit het online meldportaal. Daarnaast gebruiken we gegevens uit onderzoeken die rechtstreeks door verenigingen zijn uitgevoerd.
Via het meldportaal kunnen incidenten, bijna-incidenten, ernstige incidenten en ongevallen eenvoudig worden gemeld bij de juiste instanties. Een melding komt automatisch terecht bij het veiligheidsteam van je eigen club en — als je dat wilt — ook bij landelijke instanties zoals het ABL (Analysebureau Luchtvaartongevallen) en de OvV (Onderzoeksraad voor Veiligheid).
Hoe zat het ook alweer met melden?
Eerlijk is eerlijk: ook bij ons was die kennis wat weggezakt. Wat moet je melden, en bij wie? In grote lijnen zit het zo:
De basis voor het melden van luchtvaartincidenten is vastgelegd in ICAO Annex 13. Zweefvliegen valt hier gewoon onder, als onderdeel van de burgerluchtvaart.
De Europese Unie heeft dit uitgewerkt in onder andere EU-Verordening 376/2014 en Uitvoeringsverordening 2015/1018.
In Nederland zijn deze regels opgenomen in de Wet luchtvaart.
Belangrijk om te beseffen: er is géén uitzondering voor de zweefvliegsport. De regelgeving is volledig van toepassing.
In Nederland is de OvV verantwoordelijk voor het onderzoeken van ernstige incidenten en ongevallen. Kleinere, maar zeker niet onbelangrijke gebeurtenissen — zoals bijna-incidenten — worden behandeld door het veiligheidsteam van je eigen vereniging. Zij kijken op lokaal niveau naar wat er geleerd kan worden.
Het ABL wordt in alle gevallen geïnformeerd, maar houdt zich uitsluitend bezig met statistieken.
Twijfel je? Meld liever te veel dan te weinig. Ook meerdere meldingen over hetzelfde voorval zijn waardevol: verschillende perspectieven leveren vaak extra inzichten op.
Wat moet je dan melden?
Niet alleen situaties waarin het écht misgaat zijn leerzaam. Juist momenten waarop het nét goed afloopt, bevatten vaak belangrijke lessen. Deze bijna-incidenten blijven anders onzichtbaar, terwijl ze duidelijke signalen kunnen geven over zwakke plekken in procedures, communicatie of besluitvorming.
Niet elke melding hoeft naar de OvV. Veel waardevolle veiligheidsinformatie valt buiten hun focus. Daarom is het veiligheidsteam van je eigen vereniging vaak de juiste plek om te beginnen.
Bij het veiligheidsteam kun je onder andere melden:
Afwijkingen van procedures
Situaties waarin standaardprocedures niet (volledig) zijn gevolgd, bewust of onbewust. Denk aan lier- of sleepstarts, circuitvliegen, briefings of lokale afspraken.
Miscommunicatie
Onduidelijke, onjuiste of ontbrekende communicatie op de radio, in het circuit of tussen vlieger, instructeur, startleider en lier- of sleepploeg. Ook verkeerde aannames zijn relevant.
Bijna-incidenten
Situaties die nét geen incident werden, zoals een bijna-botsing, een late uitwijkmanoeuvre of een onverwachte situatie in de lucht of op de grond.
Vliegtechnische aandachtspunten
Bijvoorbeeld een (bijna) overtrek, te lage snelheid in bochten, problemen met energiebeheer of het te laat herkennen van een onveilige situatie.
Menselijke factoren
Vermoeidheid, stress, tijdsdruk, groepsdruk of routine die invloed hadden op beslissingen of handelingen.
Materieel of infrastructuur
Onregelmatigheden aan vliegtuigen, lieren, sleepkisten, hulpmiddelen of de inrichting van start- en landingsgebieden.
Organisatorische zaken
Onduidelijke verantwoordelijkheden, onvolledige briefings of procedures die in de praktijk anders uitpakken dan bedoeld.
Binnen de vereniging kan altijd worden besloten om een melding — eventueel geanonimiseerd — door te zetten naar een hoger niveau, zoals de KNVvL of alsnog de OvV, als de ernst of bredere relevantie dat vraagt.
Ongevallen en ernstige incidenten
Ongevallen en ernstige incidenten moeten altijd bij de OvV worden gemeld, in principe binnen 48 uur na het voorval. Denk hierbij aan (bijna) botsingen, letsel, structurele schade of verlies van controle tijdens de vlucht.
Kort gezegd: alles wat ervoor zorgt dat een vliegtuig niet meer luchtwaardig is, hoort bij de OvV thuis.
Heb ik iets te vrezen?
Nee. Alle instanties — van de OvV tot de Commissie Veiligheid van de KNVvL en het veiligheidsteam van je eigen club — publiceren meldingen altijd anoniem. Soms wordt het type vliegtuig of de registratie genoemd, maar vóór externe publicatie krijg je altijd de mogelijkheid om de inhoud te controleren.
Binnen de luchtvaart geldt het principe van Just Culture: fouten maken mag, zolang er geen sprake is van opzet of grove nalatigheid. Dit principe is zelfs vastgelegd in Europese regelgeving. Bij onopzettelijke fouten mogen geen sancties worden opgelegd.
Bronvermelding
Bronvermelding:
* ICAO annex 13
https://ffac.ch/wp-content/upl...
* EU-Verordening (EU) 376/2014
https://eur-lex.europa.eu/lega...
* Wet luchtvaart
https://wetten.overheid.nl/BWB...