Het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) is verantwoordelijk voor het maken van analyses van voorvalmeldingen in de luchtvaart volgens Verordening (EU) 376/2104. Hiermee moeten trends en signalen af worden gegeven waarmee samen met de sector de veiligheid in de luchtvaart kan worden vergroot. Dit doet het ABL door statistische analyses van grote aantallen meldingen te verwerken in informatie producten die worden gepubliceerd op de website van ILT. Daarnaast onderneemt het ABL ook acties op specifieke meldingen zoals het doorzetten naar buitenlandse autoriteiten of het aankaarten van mogelijke risico’s bij sector organisaties. Door middel van de nieuwsbrief wil ABL regelmatig voorbeelden van specifieke meldingen zichtbaar maken aan de sector waarbij ook wordt aangegeven welke actie daar vanuit het ABL op volgde.

Bekijk ook de oude nieuwsberichten van het ABL op de verzamelpagina.

Algemene waarschuwing

ABL heeft recentelijk twee meldingen vanuit de Coöperatie Vliegschool Maurik Paragliding gehad; het betrof in beide gevallen motorvliegtuigen die op gevaarlijke hoogte over het liergebied in Noordeloos van Vliegclub Maurik vlogen. Zie de AIP / Aeronautical chart The Netherlands. In de AIP ENR 5.5 Aerial Sporting and recreational Activities is aangegeven dat de kabel hoogten kan bereiken tot 1.500 ft. Geadviseerd wordt dergelijke gebieden in je voorbereiding mee te nemen.

Opvallende meldingen mei 2020

Afsnijden in het circuit / geen gebruik van de radio 19-5-2020

Het ABL ontving een melding van een van de betrokkenen (niet de veroorzaker) bij een voorval welke plaats heeft gevonden op 19 mei 2020 nabij vliegveld Teuge. Het betrof een vliegtuig wat op onveilige wijze invoegde in het circuit. Het betrokken vliegtuig was naar Teuge uitgeweken in verband met onverwachte sluiting van het luchtruim van Lelystad in verband met een ongeval. Hieronder volgt de originele melding (in het Engels):

"Due to EHLE closure (runway occurrence) our flight had to deviate to EHTE. We joined downwind raw 26, number 3. All three aircraft on downwind were correctly separated, in radio contact and aware of each other. Suddenly an unknown aircraft, without making any radio call 'joined' downwind from CRP 'Sierra" by cutting off our flight right in front of us by approx 200m lateral. We called him on 121.005, but no reply. Then this aircraft suddenly seemed to notice the Cessna in front of us (#2 on downwind) and made an evasive action to avoid collision. Both pilots on board on our aircraft observed a separation of less than 50 m lateral .The Cessna (like us) made several radio calls to this traffic, but the intruding aircraft never responded. After almost causing a mid-air collision, the applicable aircraft joined the circuit behind us, again without any radio call. The aircraft was occupied by 2 POB."

De betrokken piloot van het invoegende vliegtuig heeft geen melding van het voorval gemaakt en is vanuit het ABL telefonisch benaderd. De piloot was niet bekend met de meldplicht voor voorvallen en ook niet bekend met de mogelijkheid van een bestuurlijke boete van €1.000,- indien men verzuimt een melding te maken van een voorval waarop de meldplicht rust[1]. Na kennisneming van de meldplicht, heeft de betrokken piloot ook melding gemaakt, zie hieronder:

"Na een ongeluk op de luchthaven van Lelystad werd de luchthaven tijdelijk gesloten. Ik wilde op dat moment daar de landing inzetten en werd geadviseerd uit te wijken. In navolging daarop ben ik uitgeweken naar Teuge. Pagina 2 van 3 na alles gecontroleerd te hebben ben ik op Sierra aangevlogen en mij daar ook gemeld aan de toren van Teuge. Deze gaf mij aan dat 26 in use was en er gliders actief waren. Ik heb mij echter vergist in de hoogte van het circuit. Nadat Lelystad een gecontroleerd veld is geworden, is de circuithoogte op 1000 voet gekomen, en dit had ik ook voor Teuge in mijn hoofd. Ik drukte op dat moment mijn neus naar beneden om het veld te bekijken, en kwam er direct achter dat er verkeer op downwind zat en heb dan ook direct een 360 inzet over rechts. De landing is in tweede instantie goed verlopen. Dit is een enorm goed leermoment, dat je de Approach Chart grondig moeten blijven bestuderen. Door dit voorval heb ik onvoldoende separatie van de kisten op downwind gehad."

Het is te waarderen dat de betrokken vliegers melding hebben gemaakt van het incident. De melding maakt het voor het ABL mogelijk om voorvallen inzichtelijk te maken voor derden en bewustwording te kweken bij alle betrokken deelnemers bij het voorval. Waardering ook voor de betrokken vlieger die het voorval heeft veroorzaakt, na bewustwording van het bestaan van de meldplicht heeft hij direct melding gemaakt.

Aanbevolen acties:

  1. Bereid uw vlucht goed voor en neem hierin ook de voor de hand liggende uitwijkvelden mee.
  2. Gebruik uw radio in het circuit.
  3. Meld voorvallen (ook wanneer u niet de veroorzaker van het voorval bent).

[1] Wet luchtvaart, artikel 11.16 lid 1b en 3b.


Near miss met sportvliegtuig boven Duitsland 31-5-2020

Het ABL ontving een melding van een airprox, afkomstig van een zweefvlieger, vliegend boven Duitsland. Dit gebeurde boven Borken-Hoxfeld. De tekst uit de melding is:

"Ik vloog rechtuit met mijn zweefvliegtuig en zag een sportvliegtuig op mij af komen. Kon nog net wegduiken."

Genomen actie door het ABL:
De details van deze melding zijn doorgezet naar de Duitse luchtvaart authoriteit (Luftfahrt-Bundesamt LBA).

Aanbevolen actie:

  1. See and avoid gedurende de gehele vlucht.

Harde stuiterlanding zweefvliegtuig op een zweefvliegveld, 17-5-2020

Het ABL ontving een melding van de safety manager van een zweefvliegclub. De melding beschreef een voorval waarbij een leerling tijdens een solovlucht de landing te laat inzette en een stuiterlanding maakte, met schade aan romp en neuswiel tot gevolg. De tekst uit de oorspronkelijke melding is:

"Landing was niet afgevangen (tegen de grond gevlogen). Als gevolg daarvan stuiterde de kist weer omhoog, en begon te oscilleren. Daarna heeft de kist een stuiterlanding gemaakt. Schade: Neuswiel in de romp gedrukt."

Vanwege de schade heeft het ABL contact opgezocht met de meldende partij, met de vraag om aanvullende informatie. Daarop volgde een meer uitgebreide beschrijving van het voorval:"Een leerling is na 2 goede checkvluchten solo gelaten. De leerling had al reeds eerder solo gevlogen maar vanwege de corona crisis was dit al geruime tijd geleden. De solo vlucht verliep goed. Op final ervaarde de solist redelijk veel dalen met als gevolg dat de snelheid dreigde terug te lopen. Om de juiste landingssnelheid te houden heeft hij de neus van het vliegtuig wat gedrukt. Hierbij heeft hij de remkleppen in dezelfde stand laten staan. Dit heeft het vliegtuig nog harder doen laten zakken. Hierbij heeft de solist te laat de landing ingezet waardoor de grond stevig werd geraakt. Hierbij is het vliegtuig opgestuiterd en bij de volgende aanraking met de grond geland. Het vliegtuig heeft hierbij schade opgelopen ter hoogte van het neuswiel. Doordat het neuswiel vast in de romp zit en bij de landing veel kracht heeft moeten opvangen, is de romp ter plaatse van het neuswiel gescheurd.

Uit verklaringen van ooggetuigen leek het er op dat bij het opstuiteren de solist de neus van het vliegtuig drukte waarbij het vliegtuig de grond nogmaals hard raakte. De solist heeft dit niet kunnen bevestigen omdat hij dit zich niet meer precies herinnerde."

Ook ontving het ABL een analyse van dit voorval, met preventieve en corrigerende maatregelen en aanbevelingen. Kort samengevat had de cursist goed gehandeld door de neus iets te drukken om de landingssnelheid te behouden. Hierbij heeft hij alleen vergeten de remkleppen (wat meer) te sluiten. Het lang niet vliegen vanwege de coronacrisis werd genoemd als een belangrijke oorzaak van dit voorval; voor cursisten is het daarom van belang om met een instructeur checkvluchten te maken om weer recente ervaring op te bouwen.

De aanvullende details van deze melding zijn door het ABL toegevoegd aan de initiële melding.