Het ABL is verantwoordelijk voor het maken van analyses van voorvalmeldingen in de luchtvaart volgens Verordening (EU) 376/2104. Hiermee moeten trends en signalen af worden gegeven waarmee samen met de sector de veiligheid in de luchtvaart kan worden vergroot. Dit doet het ABL door statistische analyses van grote aantallen meldingen te verwerken in informatieproducten die worden gepubliceerd op de website van het ABL en het interactieve voorvallen dashboard. Daarnaast onderneemt het ABL acties op specifieke meldingen zoals het doorzetten naar buitenlandse autoriteiten of het aankaarten van mogelijke risico’s bij sector-organisaties.

Door middel van deze nieuwsbrief wil het ABL regelmatig voorbeelden van specifieke meldingen zichtbaar maken aan de sector. Relevante “lessons learned” worden op deze wijze gedeeld, en waar relevant wordt aangegeven welke actie door het ABL is ondernomen.

Bekijk ook de oude nieuwsberichten van het ABL op de verzamelpagina.


Airspace infringement

Het ABL ontving onderstaande melding van een recentelijk aangestelde safety manager van een vliegclub m.b.t. een Airspace Infringement. Het betreft een ongeplande diversion van een van de leden van de vliegclub naar een ander vliegveld omdat er niet geland kon worden op het vliegveld van bestemming.

Als SM ga je toch anders naar zaken kijken, zeker omdat je meer geconfronteerd wordt met incidenten/meldingen. Een specifieke case wil ik hier niet bespreken, meer een verzameling waarmee ik in korte tijd geconfronteerd mee ben.

Het luchtruim wat nog “over” is voor de GA slinkt ieder jaar verder en met de U-space in aantocht wordt er dat niet beter op. Gevolg is/wordt dat de AI’s zullen toenemen. Het luchtruim wordt zo langzamerhand voor de GA een kruipdoor-sluipdoor verhaal. Dat vereist een behoorlijke aandacht gedurende de vlucht (naast uiteraard een gedegen voorbereiding). Even de kist in stappen en ff snel ergens naar toe, het kan niet meer.

Een voorbeeld:
Een vlieger vanuit EHHV mag niet landen op Oostwold en besluit ter plekke uit te wijken naar Ameland, omdat hij daar goed bekend was. Al vliegende moest hij zijn route en hoogte bepalen (met behulp van SkyDemon) en dat bleek single pilot toch een brug te ver, zodat hij ergens boven Friesland een Airspace Infringement opliep in de EHR2A.

Hij hád contact met Dutch Mil en had nog een vraag gesteld over de EHR2, maar die wist de controller zelf niet zo snel te vinden…..

Wel deelde DM de vlieger even later mede dat hij een infringement had veroorzaakt… Niet echt “klantvriendelijk” dus. Volledigheidshalve vermeldend dat de vlieger zijn uitwijk beter had moeten voorbereiden, en uiteraard onder “info” zelf verantwoordelijk was voor het correct uitvoeren van de vlucht. Wat zou het toch fijn zijn als je in deze complexe luchtruimstructuur een systeem had wat in de US al vele jaren mogelijk is: Flight Following. Een soort gecontroleerd VFR vliegen met zeer goede ondersteuning door ATC

Ik heb de gevlogen route nagelopen en zittend achter een bureau met koffie, gewapend met EAIP (waar onduidelijkheden in staan), de VFR kaart en SkyDemon, had ik behoorlijk tijd nodig om me een beeld te vormen van de luchtruimstructuur aldaar (ik vlieg daar nooit). Ik kan het niet anders betitelen als chaotisch: opeengestapelde gebieden met verschillende laterale-, boven- en ondergrenzen plus wisselende tijden van gebruik. Gevolg is dat kaartenmakers grote problemen hebben iets duidelijk weer te geven. Idem boven de Biesbosch (zeer lage utilisatie van bv. de laagvliegroute) en het gebied, grofweg tussen en rondom Ede en Deelen. Onvoldoende coördinatie tussen de gebruikers van verschillende defensie afdelingen.

De melding laat zien dat er risico’s zijn op het maken van luchtruimschendingen bij ad-hoc route aanpassingen al of niet gerelateerd aan de complexiteit van het luchtruim. De safety manager noemt terecht het belang van vluchtvoorbereiding. Daarnaast kan het verstandig zijn om voor vertrek telefonisch contact op te nemen met de havendienst. Op die manier verkrijgt men last minute informatie m.b.t. het vliegveld van bestemming. Tot op heden komt het grootste deel van de meldingen vanuit de luchtverkeersleiding. Dit terwijl meldingen van vliegers zoals bovenstaande extra waardevolle informatie geven over problemen die mede ontstaan door een complexe structuur van het luchtruim. Het ABL zal luchtruimschendingen blijven monitoren om te kijken waar er bijzondere knelpunten zijn.


Airproximity

Het ABL ontving onlangs twee meldingen van een airprox in maart 2021 nabij EHTX (Texel), met enkele leerzame elementen. Hieronder een transcript van de melding van de safety manager van de organisatie van een van de betrokken vliegers:

De piloot van toestel “A” (geanonimiseerd) meldde het volgende:
Na een vlucht boven Texel merkten we dat het weer verslechterde en besloten terug te keren. Ik meldde dit aan Texel info. Omdat ik hoorde dat een ander toestel aan het oplijnen was voor het opstijgen besloot ik op ruime afstand van het circuit aan de zuidwest kant langs te vliegen, en te naderen vanuit het zuidoosten. Ik lette scherp op en was telkens aan het uitluisteren van Texel info. Ik draaide in downwind 21 en meldde dit. Kort daarna nam een instructeur aanwezig in een ander toestel (“B”) contact op en vertelde me dat hij zich rechtsonder mij bevond. Ik zag het toestel 50m rechts van mij, in dezelfde richting vliegend.

De safety manager gaf in deze melding het volgende aanvullende commentaar:

Het voorval is op de grond besproken en opgelost door de betrokken vliegers. De safety manager heeft de vlieger van toestel “A” gedebriefed en geadviseerd om zich strikt aan de gepubliceerde procedures te houden. Bijdragende factoren waren in dit geval afleiding door verslechterend weer en vertrekkend verkeer. De details van dit voorval zullen ter lering worden gedeeld met de andere vliegers binnen de organisatie.

Daarnaast ontving het ABL een melding van de vlieger van “toestel B”, die aangaf een uitwijkmanoeuvre te hebben gemaakt. Het ABL wil de betrokkenen complimenteren met het melden van dit voorval, het onderling bespreken en de genomen acties. Gemelde voorvallen worden in ieder geval benut in de veiligheidsindicatoren in het ABL dashboard.


Voorvallen in relatie tot tankdop

In onderstaande melding wordt een voorval beschreven waarbij tijdens een vlucht wordt opgemerkt dat de tankdop ontbrak. De vlieger heeft veilig kunnen landen. De melding is noemenswaardig, omdat er diverse aanbevelingen worden gedaan om een dergelijke situatie te voorkomen.

Pilot received a call from Dutch Mill while flying north of Eindhoven that a tank filler cap had been found on runway 21. The cap had been found by the runway inspection team and reported to Eindhoven Tower. After inflight visual inspection pilot confirmed that the filler cap was missing from the left wing tank. The plane landed safely at EHEH without any noticable loss of fuel. There was no or little noticable damage on the filler cap. After remounting the filler cap the pilot flew two circuits on runway 21 to check that the cap remained in place.

Pilot confirmed that the mounting of the filler cap was checked after fueling the plane and during final walkaround. The filler caps were in place and the locking levers were down. However, he did not check the direction of the locking levers. He also remembered he had some problem to press down the lever that locks the left wing filler cap after fueling and had to turn the cap. The probable cause of the incident was reverse mounting of the filler cap where the lever to lock the cap was facing towards the leading edge of the wing, with the hinge of the lever facing backwards. During take off the lever may have been lifted by air, thereby unlocking the fuel cap. With the lever in upright position this may have caused a rotating moment that unsettled the cap which was then blown off the wing by the airflow. To prevent this from happening again it should technically be made impossible to close the lever while facing forward. In the mean time an arrow or some other sign indicating the correct alignment of the filler cap lever can be applied on the lever. An extra safety notification can be issued for pilots to check the correct alignment since if is not obvious that a tank cap can be blown off with a level down, albeit in the wrong direction. Checking of the direction of the locker levels can be added to the walkaround checklist.

In direct contact met het ABL heeft de melder nog het volgende toegelicht:

Inderdaad hebben we mitigerende maatregelen getroffen om het verlies van een fuelcap te voorkomen. We hebben markeringen aangebracht op de lip van de cap, en op de rand van de fueltank. Beide markeringen moeten in een lijn liggen.

Vanuit de cockpit is de lip nu beter zichtbaar wanneer deze nog omhoog staat en dus niet goed is gesloten. Daarmee garanderen we dat de lip van de cap in de juiste positie wordt gebracht, namelijk van voor naar achteren.

Bestand Type Grootte
ABL Opvallende meldingen uit de General Aviation mrt2021 pdf 566,223 KB