Het Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) is verantwoordelijk voor het maken van analyses van voorvalmeldingen in de luchtvaart volgens Verordening (EU) 376/2104. Hiermee moeten trends en signalen af worden gegeven waarmee samen met de sector de veiligheid in de luchtvaart kan worden vergroot. Dit doet het ABL door statistische analyses van grote aantallen meldingen te verwerken in informatie producten die worden gepubliceerd op de website van ILT. Daarnaast onderneemt het ABL ook acties op specifieke meldingen zoals het doorzetten naar buitenlandse autoriteiten of het aankaarten van mogelijke risico’s bij sector organisaties. Door middel van de nieuwsbrief wil ABL regelmatig voorbeelden van specifieke meldingen zichtbaar maken aan de sector waarbij ook wordt aangegeven welke actie daar vanuit het ABL op volgde.

Bekijk ook de oude nieuwsberichten van het ABL op de verzamelpagina.

EHP26 infringement

Het ABL ontving een melding van een nog onervaren ‘student pilot’ van een voorval welke plaats heeft gevonden juni 2020 nabij vliegveld Rotterdam. Het betrof een vliegtuig wat in de klem kwam tussen onverwachte bewolking en een prohibited area. Hieronder volgt de originele melding (in het Engels):

"After departing from EHRD via the Hotel departure (1,000 ft), I was flying along the coast line to the north. There were some small clouds above the sea around 900 ft and as they were quite low and you could see clearly through, I decided to fly on top of these clouds (at approximately 1,300 ft). After a few minutes I noticed some weak Cu above the sea in front of me which were a bit higher, so I shifted my flight path slightly to the east/right above the coast, carefully not to enter the EHRD CTR. I was preoccupied with the weather (deteriorating) and the airspace (not <1,000 ft because of the urban area and not >1,500 ft because of SPL TMA 1, as well as the presence of the EHRD CTR). I had noticed EHP26A, but failed to see EHP26. I wanted to fly right of EHP26A to evade the weak Cu, when I received a call of Amsterdam Information that I would enter EHP26 in 30 seconds. They advised me to fly heading north, but I was unable due to the Cu cloud. I told ATC this and received 'Roger, standby' as an answer. I briefly entered the EHP26 and left via the coastline as soon as I passed the Cu cloud. I didn't receive a follow-up call from Amsterdam Information. After Wassenaar there were no more clouds and I continued my navigation without incidents. During this entire flight phase I had visual contact with the ground. METAR for both EHRD and EHAM were CAVOK."

Het is een waardevolle melding, temeer omdat een dergelijk scenario mogelijk ook ervaren gezagvoerders in dezelfde situatie kan brengen. Het ABL heeft contact opgenomen met de flight training organisatie en die hebben onderstaande vragen vanuit het ABL aan de betrokkene voorgelegd, zie onderstaande reactie:

Hoe was de voorbereiding? Hoe uitgebreid is die verlopen?
Voorbereiding was vrij uitgebreid, aangezien het ging om mijn 300 NM. Echter heb ik aan het stukje langs de kust wel minder aandacht besteed, aangezien het ‘in principe heel gemakkelijk’ had moeten zijn. Weer was CAVOK, duidelijke kustlijn als navigatiepunt die je lang volgt zonder koersveranderingen, geen obstakels boven zee, etcetera. Met het verwachte weer zou ik dus niet te maken moeten hebben gehad met het luchtruim langs de kust. Achteraf gezien heeft het niet uitgebreid naar de kustlijn kijken, in combinatie met mijn onhandig gevouwen kaart (zie bijlage), ervoor gezorgd dat ik tijdens de vlucht EHP26A zag, maar EHP26 miste. De briefing met de instructeur was vrij kort, en de route langs de kust is niet specifiek besproken.

Is het weer aan de kust specifiek besproken?
Nee, voorspeld weer was CAVOK (zie bijgevoegde METAR/TAF voor EHAM en EHRD), dus dat is niet ter sprake gekomen.

Was de bewolking verwacht in de TAF?
Nee, zie bijlage met TAF en METAR.

Is er overwogen om terug te keren?
Na de Hotel departure vanaf EHRD heb ik even overwogen om terug te keren vanwege de lage flarden bewolking. Echter was de grond duidelijk in zicht, en was er op dat moment genoeg marge tussen de bewolking en de bovengrens van het luchtruim. Op de hogere opbouw die ik rond de infringement tegenkwam na, was er verder ook geen hogere bewolking. Mede door de vouw in mijn kaart (zie bijlage) heb ik EHP26A tijdens het vliegen gezien, maar EHP26 niet. Ik dacht rechts van EHP26A langs te kunnen, en tegen de tijd dat ik de ATC call kreeg was ik minder dan 30 sec van het verboden gebied. Daarnaast was er verwarring aan mijn kant, omdat ik EHP26 nog steeds niet had gezien en even dacht dat ATC bedoelde dat ik dreigde om EHP26A in te vliegen. Ik heb later LiveATC teruggeluisterd en na de eerste call antwoordde ik ook op het verzoek om het gebied te vermijden ‘Wilco, I thought it was more to the left, sorry’. Al met al werd op het moment van de initial ATC call de workload dusdanig hoog (vliegen, navigeren, verwarring over twee verboden gebieden, bewolking vermijden, ATC communicatie), dat ik in combinatie met het korte tijdsbestek eigenlijk geen tijd/bitjes had om om te draaien.

Is er overwogen een crossing EHRD aan te vragen zodat er Oostwaarts van de EHRD naar het Noorden kon worden door gevlogen?
Nee, was achteraf gezien inderdaad een optie geweest. Wel denk ik dat het erg hectisch was geweest. Ik had dan met een last minute uitwijk boven (voor mij) onbekend terrein gevlogen, met flarden lage bewolking, bebouwd terrein (>1328 ft vlieghoogte), complex luchtruim (TMA Schiphol op 1500 ft, verboden gebieden, CTR EHRD/EHAM, etc.), zonder navlog of voorbereiding. Kans op verdwalen was dan zeker aanwezig geweest denk ik. Ik denk dat omkeren een betere optie was geweest, zodat ik wat meer tijd had om bijvoorbeeld via EHRD een CTR crossing o.i.d. te plannen.
De fuik waar deze onervaren student in is gevlogen, had inderdaad ook een ervaren vlieger kunnen overkomen.

Voor ons zijn de belangrijkste lessen:

  1. Luchtruim rond de geplande route uitgebreider bestuderen in de vluchtvoorbereiding.
  2. Kaart ruimer vouwen rond de gevlogen route.
  3. Afwijkingen van de route melden aan ATC.

Er valt weinig meer aan toe te voegen, het ABL dankt de Flight Training Organisatie en de melder voor de uitgebreide reactie.


Covid maatregel vs throttle stuck

Het ABL ontving onderstaande melding van een voorval in juni 2020 bij een vliegschool. Het ging om een vastzittende gashendel doordat een stuk van een plastic handschoen er tussen kwam. Er werden handschoenen gedragen vanwege de COVID-19 maatregelen:

"Als gevolg van de corona maatregelen heeft de HT bij aanvang van de vluchten besloten het vliegen alleen toe te staan met mondkapje en handschoenen, om zo de gezondheid van de leerling en de instructeur, veilig te stellen in lijn met de OV maatregelen en het niet kunnen borgen van de 1.5 mtr afstand. Op de lesvlucht van 22/06 komt er een stukje van de plastic handschoen tussen de throttle shaft en de friction knob en hierdoor komt de throttle tijdelijk vast te zitten. Met het losdraaien van de friction knob en wat krachtzetten op de throttle komt de boel weer los. Bij controle is de leerling het puntje van zijn handschoen vinger kwijt, zijn vinger gebruikt hij om de throttle te doseren. De vlucht is verder goed verlopen."

Maatregel:
Gezien het doseren van de throttle door veel vliegers op deze manier wordt gedaan, is besloten per direct het gebruik van de plastic handschoenen te verbieden. Indien de leerling vlieger dit wenst mag hij/zij wel speciale vliegerhandschoenen gebruiken, die kunnen niet klem komen te zitten op dit punt. Om toch de hygiëne te borgen, wordt er extra aandacht besteed aan het wassen van de handen voor en na de vlucht en of gebruiken van de beschikbare hand gels. In combinatie met het protocol voor trainingsvluchten, het schoonmaken van de cockpit geeft zo voldoende hygiëne.

Het leek ons goed om het beschreven risico en de genomen mitigerende maatregelen met u te delen.