Het ABL is verantwoordelijk voor het maken van analyses van voorvalmeldingen in de luchtvaart volgens Verordening (EU) 376/2014. Hiermee moeten trends en signalen af worden gegeven waarmee samen met de sector de veiligheid in de luchtvaart kan worden vergroot. Dit doet het ABL door statistische analyses van grote aantallen meldingen te verwerken in informatieproducten die worden gepubliceerd op de webpagina van het ABL op ILenT.nl, en het interactieve voorvallen dashboard.

Daarnaast onderneemt het ABL ook acties op specifieke meldingen zoals het doorzetten naar buitenlandse autoriteiten of het aankaarten van mogelijke risico’s bij sector-organisaties. Door middel van deze nieuwsbrief wil het ABL regelmatig voorbeelden van specifieke meldingen zichtbaar maken aan de sector. Relevante “lessons learned” worden op deze wijze gedeeld, en waar relevant wordt aangegeven welke actie door het ABL is ondernomen.

Bekijk ook de vorige nieuwsberichten van het ABL op de verzamelpagina.

Enquête ABL
Het ABL vraagt je bijzondere aandacht voor het invullen van hun enquête


Landing met vastgezette parkeerrem

Onderstaand voorval vond plaats eind december 2020.

Na de touch-down was de roll-out erg kort, zonder dat de piloot hoefde te remmen. Het toestel kwam reeds na 150 meter tot stilstand. Taxiën was alleen mogelijk met 100% power. Hierop werden de hulpdiensten ingeschakeld door de verkeersleiding. Nader onderzoek wees uit dat de parkeerrem was vastgezet. Nadat deze was losgemaakt kon het toestel terug taxiën naar de vliegclub.

De piloot verklaarde dat waarschijnlijk het loslaten van de parkeerrem op de checklist was gemist, door druk die werd gevoeld om op tijd terug te zijn voor de volgende vliegtuighuurder. Eerder was het vliegtuig vertrokken vanaf een zachte en natte grasbaan. De piloot had daar niet het gevoel dat er onredelijk veel kracht nodig was voor de line-up. Tijdens de ground-roll had de piloot gemerkt dat het vliegtuig niet zo snel accelereerde als normaal. Toen de snelheid van het vliegtuig toenam, ging het vliegtuig slippen, wat de piloot kon corrigeren met het richtingsroer. Met nog ongeveer 300 m baan over, controleerde de piloot de luchtsnelheid die 60 knopen (rotatiesnelheid) was en besloot te roteren. Hoewel de piloot vlak na het opstijgen vermoedde dat er iets mis was met de remmen of de wielen, heeft de piloot dit niet verder onderzocht. Mogelijke redenen die door de piloot werden genoemd, waren afleiding vanwege communicatieproblemen en de korte tijd die beschikbaar was voor de voorbereiding van de instrument approach. Er is geen schade geconstateerd.

Het voorval is door de pilot gerapporteerd aan de Safety Manager van de betreffende vliegclub. De Safety Manager heeft het voorval met de vlieger besproken. De piloot heeft van de Safety Manger advies gekregen omtrent 1) beslissingscriteria voor het afbreken van de take-off en 2) het omgaan met tijdsdruk. Deze informatie zal ook verder worden verspreid binnen de vliegclub.


Het ABL beschouwt deze melding als een goed voorbeeld van een hoog kwalitatieve voorval melding. De benodigde gegevensvelden zijn compleet ingevuld, waaronder bijvoorbeeld ook de local time en UTC time van het voorval. Belangrijker nog, de genomen follow-up acties zoals die blijken uit de melding lijken adequaat. We geven dit daarom graag als voorbeeld mee richting de GA sector.


Mayday call na uitvallen cylinder

Onderstaand voorval met vliegtuig met Nederlandse registratie vond plaats in België en is door de particuliere vlieger bij het ABL gemeld. Het betrof een situatie waarin door motorische problemen een mayday call is uitgeroepen door de gezagvoerder; deze call zorgde uiteindelijk voor een veilige landing. Het ABL heeft bij de melder om aanvullende informatie gevraagd, en de ontvangen uitleg aan de melding toegevoegd. In samenspraak met de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) is geconcludeerd dat dit geen ernstig incident betrof, maar dat de mayday call dit heeft voorkomen. Daarnaast is de melding doorgestuurd naar de Belgische autoriteiten.

De oorspronkelijke tekst van de melding: "Na het maken van een touch-and-go op baan 21R van de luchthaven Genk/Zwartberg bemerkte ik een zware vibratie in het vliegtuig, een Vans RV-9 met kenmerk PH-xxx. Motorinstrumenten gaven aan dat cylinder nummer één een zeer lage EGT had, vermoedelijk is cylinder nummer één uitgevallen. Ik heb een "mayday" call gedaan op de frequentie van Genk/Zwartberg en keerde terug naar dit vliegveld alwaar ik een normale landing kon maken. Het overige verkeer verliet naar aanleiding van de "mayday" het circuit en de ASO op de toren riep op aan al het verkeer weg te blijven vanwege het noodgeval. Op eigen kracht naar hangaar kunnen taxiën."

Het ABL vroeg de melder vervolgens naar mogelijke vervolgacties en/of een veiligheidsanalyse, en ontving de volgende aanvulling: "Buiten een melding aan het ABL in Nederland (land van inschrijving luchtvaartuig) heb ik onmiddellijk na het voorval een eerste melding gedaan aan de veiligheids-officier die verbonden is aan het vliegveld. Na reparatie heb ik ook hem op de hoogte gebracht van oorzaak en de wijze van herstel. Deze schriftelijke melding is ook gedaan aan de voorzitter
en vicevoorzitter van de Aeroclub. Ook is één en ander besproken met deze voorzitter en een prominente vlieginstructeur verbonden aan deze Aeroclub."

Uit deze gesprekken bleek dat een Mayday-call de juiste actie was. Op deze manier kon de aanwezige toren-operator (ASO) het aanwezige circuitverkeer informeren en het circuit vrijmaken (voor zover de aanwezige piloten dit niet uit eigen beweging hadden gedaan). Bovendien was er sprake van een ernstig en onmiddellijk gevaar voor het vliegtuig en de piloot waarmee het gebruik van de noodoproep werd gerechtvaardigd.


VFR in IMC

Onderstaand voorval werd gemeld door de safety commissie van een motorvliegvereniging. De melding gaat over een GA piloot die zichzelf –gelukkig zonder passagiers- in ernstig gevaar heeft gebracht door zonder de vereiste vaardigheden hiervoor te vliegen in IMC (Instrument Meteorological Conditions). De betrokken piloot had in een recordtijd de vliegopleiding doorlopen en had daarna op basis van zijn (snelle) vorderingen het vliegtuig meegekregen voor een buitenlandse vlucht. Het voorval heeft geleid tot een aantal aanpassingen in de opleiding en aanscherping van de eisen voor het beschikbaar stellen van vliegtuigen aan de leden van de vereniging voor internationale vluchten. In overleg met de veiligheidscommissie van de betrokken vereniging willen we dit voorval graag met u delen teneinde er mogelijk lering uit te halen.

The pilot of was returning from a five day trip from abroad to the Netherlands. On the last day of the journey, the pilot had departed from a small airfield in the south of Germany to an airfield close to the Dutch border. This leg took approximately 2.5 hours. The 2nd half of the leg was performed low level VFR with a cloud base of approx. 1200 ft. The pilot informed FIS Langen that due to the expected crosswind at destination (15G25 kt cross wind) the landing could be difficult and requested permission to divert to XXX if needed. FIS Langen coordinated with XXX and informed the pilot that a diversion to XXX would be approved. The pilot decided to attempt a landing at destination airport and requested a long final. The METAR at the time of landing indicated a wind 23015G26KT, which means a cross wind component of 15 to 26 kt (note that the club limit is 15 kt and max demonstrated crosswind 22 kt of the aircraft involved). Almost immediately after touch down the aircraft started veering to the left. The aircraft departed from the runway and came to a controlled stop on a hard grass surface. The pilot was able to taxi back to the runway. A post landing inspection by the pilot revealed no damage. The Flying Club nor the CAMO were informed by the pilot of the excursion.

After landing at the pilot checked the METAR and TAF of the pilot’s home field in the Netherlands (final destination), which indicated a low cloud base and cross wind out of limits at the estimated time of arrival. He called the Flying Club and was informed that due to the weather no other aircraft from the flying club and school were flying. He was advised to make an overnight at his present location and that the aircraft reservation would be extended until the following day. Nevertheless, the pilot took off three hours after landing.

Almost immediately after departure for his final leg of the journey, the pilot found himself enclosed between cloud layers. Instead of making a 180-degree turn, the pilot chose to climb to get out of the clouds again. The pilot was not in the possession of an instrument rating. The aircraft finally broke out of the clouds at FL095. During the climb the aircraft was in IMC approximately 60% of the time. When he flew VFR on top at FL095, the pilot requested the weather for the destination airport at Dutch Mil Info. Because the weather there was below limits, which was also the case with airfields close to destination, ATC advised the pilot to divert to an airport in the north of Belgium and transferred him to Belgian ATC. The pilot declared an emergency and started squawking 7700, given that he was dealing with icing conditions and the approaching end of the UDP. During the descent the aircraft was in IMC almost all the time. ATC provided radar vectors for an ILSapproach. At approximately 800 ft AGL the aircraft was in VMC again and it landed at the airport approximately 45 minutes before the end of the UDP without further incident.

Het is evident dat dit voorval ernstig had kunnen aflopen. De lessons learned voor de piloot zijn nogal voor de hand liggend; blijf thuis of divert indien de omstandigheden naar/op destination buiten limieten liggen. Wat de vlieger goed heeft gedaan is om de emergency call te maken naar ATC . Dit maakte de penibele situatie (icing en IMC ) waarin de vlieger verkeerde duidelijk naar de verkeersleiding en die kon daarop de juiste focus en ondersteuning bieden.