Het ABL is verantwoordelijk voor het maken van analyses van voorvalmeldingen in de luchtvaart volgens Verordening (EU) 376/2014. Hiermee moeten trends en signalen af worden gegeven waarmee samen met de sector de veiligheid in de luchtvaart kan worden vergroot. Dit doet het ABL door statistische analyses van grote aantallen meldingen te verwerken in informatieproducten die worden gepubliceerd op de webpagina van het ABL op ILenT.nl, en het interactieve voorvallen dashboard.

Daarnaast onderneemt het ABL ook acties op specifieke meldingen zoals het doorzetten naar buitenlandse autoriteiten of het aankaarten van mogelijke risico’s bij sector-organisaties. Door middel van deze nieuwsbrief wil het ABL regelmatig voorbeelden van specifieke meldingen zichtbaar maken aan de sector. Relevante “lessons learned” worden op deze wijze gedeeld, en waar relevant wordt aangegeven welke actie door het ABL is ondernomen.

Bekijk ook de vorige nieuwsberichten van het ABL op de verzamelpagina.


Bijna botsing tussen een motor- en zweefvliegtuig

Onderstaand voorval werd gemeld door een zweefvlieger van een zweefvliegclub. De melding betreft een bijna botsing tussen een motorzweefvliegtuig en zweefvliegtuig die in september plaatsvond in een ‘weekend’ vliegbedrijf op een militair vliegveld (geen militaire operaties).

"Afgelopen zaterdag dd xx-09-2020 hebben een motorzwever en een zweefvliegtuig van de zweefvliegvereniging YYYY elkaar gepasseerd op een ongeveer gelijke hoogte met een onderlinge afstand van ongeveer 100 meter. Hierbij hadden zowel de vliegers van de motorzwever als de vliegers van het zweefvliegtuig, elkaar te laat waargenomen waardoor er door beiden toestellen een uitwijkende manoeuvre is gemaakt. Situatieschets:

Op een hoogte van om en nabij 500 meter waren wij een thermiekbel ingevlogen waar al een ander zweefvliegtuig thermisch aan het vliegen was, zo’n 300 meter boven ons. Bij het cirkelen in deze bel, nam ik echter pas op een laat stadium de motorzwever waar, die vanuit noordelijke richting aankwam en het veld oost passeerde. Tijdens dit passeren is door mij een scherpere bocht gevlogen (richting het oosten) daar ik geen andere uitwijk opties meer had. Hierbij heeft op dat moment ook de motorzwever een uitwijkende manoeuvre gemaakt, door een bocht naar het westen in te zetten. Kijkende naar de koersen die op dat moment werden gevlogen, had er waarschijnlijk ook zonder de uitwijkmanoeuvres geen mid air collision plaatsgevonden, echter gezien de situatie zijn beide toestellen wel gevaarlijk dicht bij elkaar geweest. Het voorval (near miss) is na de vlucht met alle betrokken vliegers besproken en er is hierbij is erkend dat we elkaar te laat hebben gezien. Verder kwamen er uit deze debrief een aantal leerpunten die intern binnen de vereniging gaan worden besproken."

Het ABL ziet een toename in het aantal ‘loss of separation’ meldingen. Het is goed om zicht te houden op dit soort meldingen en deze te melden aan de safety manager van de vereniging1 zodat er leerpunten uit gehaald kunnen worden. De melder geeft aan dat dit voorval nog in behandeling is. Wel zijn er reeds de volgende acties gedefinieerd:

  • Het herpositioneren van het kompas is het zweefvliegtuig zodat er beter zicht naar voren wordt bereikt. Het betreft een (nieuw) model zweefvliegtuig met hoge neusstand
  • De aanbeveling voor de motorzwevers in de vereniging om (zweefvlieg-) drukte boven vliegvelden te vermijden

Afsnijden in het circuit door paravliegtuig

Eind augustus ontving het ABL een melding van een airprox waarbij de PH-XXX een instructievlucht met touch-go’s aan het uitvoeren was en bij naderen van de luchthaven werd het vliegtuig afgesneden door de parajump PH-YYY. De vliegtuigen kwamen in dit voorval gevaarlijk dicht bij elkaar. Van dit voorval ontving het ABL meerdere meldingen: door de vliegschool van de PH-XXX, door de piloot van de PH-XXX zelf, en door de luchthaven:

“C172 PH-XXX was on final RWY26 -> Parajump c208 “caravan” overtook us on final RWY26. PH-YYY Suddenly appeared in front of us from above in a dive to the same runway. PH-YYY never saw us.”

“PH-XXX was in circuit, flight lessons performing touch & go's at standard 700ft AAL downwind altitude. PH-YYY joined circuit after para's were dropped. Circuit joining bij PH-YYY was in high speed and from above.”

“PH-XXX is circuits aan het oefenen met een leerling, hierbij wordt hij op final afgesneden door de PH-YYY die binnendoor voor hem eindigt. Piloot van de YYY heeft het voorgaande vliegtuig niet gezien en bied zijn excuses aan. Horizontale afstand werd volgens de XXX geschat op +- 20 meter.”

Zoals in de laatste melding door de luchthaven te lezen valt, hebben beide vliegers elkaar achteraf opgezocht en het voorval besproken. Het ABL heeft contact gehad met alle meldende partijen, en heeft de gezagvoerder van de PH-YYY verzocht alsnog een melding te doen van het voorval. Hier werd gehoor aan gegeven, waarna het ABL de volgende melding kon toevoegen aan dit voorval:

“Op xx-08-2020 vloog ik als Gezagvoerder op de PH-YYY . Na mijn para-drop naderde ik reporting point “ZZZ”, dit heb ik gemeld op de radio en vrijwel meteen daarna was PH-ZZZ die “turning left crosswind 26” rapporteerde. Ik zag de PH-ZZZ draaien ver links voor me. Ik vroeg de vlieger van de PH-ZZZ of hij er bezwaar tegen had dat ik voor hem downwind zou draaien, hier had de vlieger geen bezwaar tegen en dus draaide ik naar rechts downwind op terwijl de PH-ZZZ net op left crosswind zat, ten aller tijden had ik de PH-ZZZ in zicht en er zat meer dan genoeg ruimte tussen de PH-ZZZ en mij plus een groot verschil in snelheid onderling met de PH-ZZZ. Ik vloog naar mijn inzien een normaal circuit. Ik heb downwind en turning final gerapporteerd op de radio. Verder heb ik geen ander toestel gezien of gehoord. Toen ik op ongeveer op 100ft vloog hoorde ik de PH-XXX zeggen dat hij was afgesneden door de PH-YYY, de havendienst riep mij op bij mijn voornaam en vroeg of ik hier wat van af wist. Ik heb eerst het vliegtuig geland en toen laten weten dat ik geen ander toestel had gezien of gehoord behalve de PH-ZZZ. Kort daarna hoorde ik de PH-XXX in de Go- Around gaan op de radio. Bij aankomst bij de hangaar heb ik mijn toestel stil gezet en gewacht tot dat de PH-XXX ook geland was. Toen ik de PH-XXX zag binnen taxiën ben ik meteen naar het toestel toe gelopen en heb ik gesproken met de Gezagvoerder. Ik heb hem allereerst mijn excuus aangeboden en vertelt dat ik hem niet had gezien of gehoord, ook heb ik hem gevraagd waar ik hem precies zou hebben afgesneden. De Gezagvoerder vertelde dat ik hem op final had afgesneden. Ik heb niks anders kunnen doen dan meermaals mijn excuus aanbieden het is tenslotte ook mijn fout laat daar geen twijfel over zijn. Ook heb ik de havenmeester gebeld die op dat moment aan het werk was en mijn verhaal gedaan. Hij vertelde mij dat hij het zag gebeuren waarop ik vroeg waarom hij mij niet waarschuwde via de radio. Aan het eind van de dag heb ik mijn Manager […] op de hoogte gebracht over dit gebeuren via telefoon.”

Op drukke vliegvelden met gemengde vliegbedrijven zoals motorvliegen, parachutisten droppings en zweefvliegen (lier/sleep) kunnen er weleens conflicten voorkomen. Het circuit is er voor ingericht om vliegtuigen geordend en daarmee veilig te laten landen. Indien er reden is om af te wijken van het circuit, men zich er goed van moet verzekeren dat dit ook veilig kan. De extra paar ogen van de havenmeester kan soms helpen in dergelijke situaties. Waarom de havenmeester niet heeft gereageerd op de radio is niet duidelijk, mogelijk was er geen tijd meer voor een reactie. Ook is het van belang uw postitiemeldingen in het circuit te doen. Aangezien de toestellen elkaar zo dicht zijn genaderd is er volgens het ABL sprake van een ernstig incident en dient dit voorval te worden doorgezet naar de OVV. Het ABL zal dit met de melders afstemmen. Tot slot; dit is een meldplichtig voorval, de gezagvoerder van de PH-YYY had het voorval uit eigen beweging moeten melden.


Op EHLE afgesneden door ander vertrekkend toestel

Het ABL ontving een melding van een voorval dat plaatsvond in september 2020, boven Lelystad Airport. Het betrof een toestel dat volgens de melder na de start werd afgesneden door een ander toestel.

"Vertrek PH-XXX RWY 05 cleared for Bravo departure. Na mij start de PH-XXX, en vliegt waarschijnlijk direct via Crossleg uit, waardoor ik in feite word afgesneden. Ik heb de snelheid beperkt en ben hoger gaan vliegen. Daardoor bleef de afstand waarschijnlijk voldoende. Ik was in de veronderstelling dat deze kist achter mij vloog."

Middels deze nieuwsbrief wil het ABL de aandacht vestigen op de door de melder ondernomen actie, namelijk het beperken van de snelheid en hoger gaan vliegen. Daarnaast dient dit voorval als een herinnering aan het feit dat vanaf 7 november 2019 de luchtruimstructuur boven Lelystad is aangepast. Zo is het luchtruim nu gecontroleerd door luchtverkeersleiding, en zijn de aanvliegprocedures aangepast. Deze veranderingen hebben een toename in meldingen tot gevolg, zoals ook zichtbaar in het ABL dashboard (zie dashboards.ilt.rijkscloud.nl/luchtvaartvoorvallen). De ILT blijft de lokale situatie monitoren.


Open complaints in aircraft log

Onderstaand voorval werd gemeld door een Instructeur van een motorvlieg-vereniging. De melding betreft een signaal over de omgang met technische klachten. De melding is omwille van de redactie wat ingekort.

"Tijdens de preflight (op een instructievlucht met een clublid) lezen we een openstaande klacht in de klachten lijst van de PH-X (C-172). De klacht gaat over de vrachtdeur, "doorlock u/s vs keep door closed" en het is dus niet echt duidelijk, wat er loos is met de deur of het slot. De klacht staat niet in technische administratiesysteem en is ook niet bekend bij de technische dienst van de club. Ik heb de laatste vliegers voor mij ge-contact en zij geven de feedback de klacht niet ingeschreven te hebben, wel geven zij aan dat ze de klacht gelezen hebben, maar na het sluiten van de vrachtdeur gewoon zijn gaan vliegen... Gezien de klacht ook door mij verifieerbaar was als geen klacht, heb ik de klacht op persoonlijke titel gesloten met tested en found ok, daarop de TD commissie geïnformeerd, die terplekke via de whatsapp een duimpje geeft. De verwarring met een al lang openstaande klacht maakt deze klacht onduidelijk, een knopje wat mist en veertje dat stuk is in het sluit mechaniek, het knopje staat ook al heel lang stuk op de DDL, maar heeft geen invloed op het afsluiten van de deur. Hierop de safetycommissie van de club een voorval rapport gestuurd met dezelfde tekst en een aanbeveling, waarop door de VC geantwoord is te zijn ontvangen."

=======

Advies maatregelen (van de melder):
"Het is binnen de club nog steeds geen common praktijk niet te vliegen met open klachten, ook zie je dat meldingen niet goed worden verwerkt ondanks het schrijven wat voorin de map zit... Toch maar weer een actie starten de leden te informeren hoe om te gaan met klachten. Dat er allerlei bekende klachtjes zijn, zoals het gemis van de "door spring" en het "door" knopje (5 jaar), maakt het er niet makkelijker op het deurtje te sluiten en dan kun je eigenlijk niet anders dan nieuwe klachten verwachten. Als het deurknopje en het veertje gemaakt zouden zijn, gaat de deur ook makkelijker dicht en voorkom je dit soort meldingen."

=======

Algemene opmerking (van de melder):
"door de jaren heen valt het mij op dat er nog steeds geen 100 procent waterdichte eenduidige administratie gevoerd word, door eigenaren en onderhoudsbedrijven. Het blijft neigen naar het niet opschrijven van klachten, zodat de operatie door kan gaan. En ondanks ik dit al jaren zie, hoor ik steeds dat de steekproef goed verlopen is en dus doet iedereen het goed. Mijn inziens komt er daardoor dus ook geen verbetering en lijkt er overal dezelfde tendens te zijn qua klachten afhandelen, het is niet gestandaardiseerd en het liefst niet opschrijven... Mijn voorbeeld aan vliegers is dat ik ze vraag of je mag vliegen met een kapot nav light..., de meeste vinden van wel..., als je dan vraagt of je met dezelfde opgeschreven klacht zonder release mag vliegen, blijft het meestal stil en of zegt men dat het wel moet kunnen want het is maar een lampje...,...dat het eventueel losse bedrading en of kortsluiting ergens kan zijn, realiseert men vaak niet...., Ik ben van mening dat als vliegtuigen onder de CAMO staan en P145 onderhoud krijgen, dat elke klacht vrijgegeven moet zijn door een geautoriseerde, al is het maar om duidelijkheid te scheppen en de kans op een niet voorziene bijkomstigheid, bijvoorbeeld kortsluiting te voorkomen. Ook zou er binnen de GA voor elke vliegtuigadministratie dezelfde layout moeten komen en niet zoals nu dat iedereen zijn eigen manier van vastlegging doet..., het plaatsen van stickertjes bij iets wat stuk is zou dan de boel aardig opsieren in GA Nederland."

======

"De VC van de vliegclub heeft aangegeven binnenkort met het bestuur om de tafel te gaan zitten om dit probleem van vliegen met open klachten aan te pakken."

======

Deze melding roept diverse vragen op en deze kunnen mogelijk input zijn om het beleid en de omgang bij technische klachten in de diverse vliegclubs of vliegscholen nog eens tegen het licht te houden. Een vliegtuig mag niet ‘buiten specificaties’ de lucht in, de apparatuur die in de minimum equipment list staat dient te werken. Indien er bij de preflight check iets niet helemaal naar behoren werkt of er is twijfel consulteer in dat geval een bevoegd technicus. De aanbeveling die de melder doet is inderdaad een vereiste volgens AMC1 ML.A.403(d) Aircraft defects: All deferred defects should be made known to the pilot/flight crew, whenever possible, prior to their arrival at the aircraft. Deferred defects should be listed on the current list of deferred maintenance (ML.A.305(d)(6)) and rectified at the next appropriate maintenance event and within the limit specified in the maintenance data. Any deferred defect that is not rectified during the next maintenance event, should be re- entered on the list of deferred maintenance and the original date of the defect should be retained.