Officiële website van de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Luchtvaart

Volg ons op  Twitter  Facebook  Vimeo  

Lopende projecten

Onderhand werk inzake veiligheidsmanagementsysteem:

  • Gap-Analyse, waar zitten de 'gaten' in uw SMS
  • Methode en software voor Incidentenregistratie
  • Ontwikkeling van cursus SMS voor veiligheidsmanagers
  • Organiseren van seminar en congressen
  • Overleg en samenwerken met de veiligheidsmanagers van afdelingen
  • Overleg met de autoriteiten (IL&T, DGB) over SMS
  • Het deelnemen aan het werkgroep State Safety Program.
  • Samenwerken met AOPA in veiligeheidsmanagement gerelateerde zaken
  • Bow-Tie risico inventariseringsmodel
  • Schrijven in diverse publicatie’s over SMS
  • Voordrachten houden over SMS in de kleine luchtvaart voor derden
  • Het ‘meten’ van veiligheid in de kleine luchtvaart
  • Het op verzoek input leveren aan De Onderzoeksraad bij onderzoeken

KNVvL is gevraagd mee te doen aan het 'LoopWhole' project van de Hoge School van Amsterdam.

“LoopWhole – een nieuw risicogestuurd veiligheidsinstrument voor de luchtvaart”

 

1. Vraagstelling vanuit werkveld en beoogd consortium

Huidige situatie en het ontstaan van de vraag

In 2013 publiceerde de International Civil Aviation Organization (ICAO) een nieuw protocol voor de controle op de luchtvaartveiligheid: Safety Management Systems (SMS – Nederlands: veiligheidsmanagementsystemen, VMS).

Alle organisaties actief in de uitvoerende luchtvaart worden door wetgeving verplicht hier mee te gaan werken.

Dit betreft onderhoudsbedrijven, vliegmaatschappijen, vliegscholen, luchtverkeersleiding en de luchthavens. Een veiligheidsmanagementsysteem is, anders dan de woorden ‘systeem’ en ‘management’ doen vermoeden, een set procedures en regels voor een controleproces dat door een bedrijf zelf wordt opgesteld en toegepast, gericht op het identificeren en verminderen van veiligheidsrisico’s. Het nieuwe protocol van ICAO geeft niet meer dan globale richtlijnen voor de inrichting van dit proces.

De veiligheidsprofessionals in de luchtvaart – veiligheidsfunctionarissen van bedrijven en externe toezichthouders 1

– ervaren de nodige moeilijkheden bij het vormgeven en implementeren van het vernieuwde controleproces. Het probleem voor deze professionals komt primair voort uit het feit dat het nieuwe protocol een radicale verschuiving van compliance-based naar risk-based veiligheidscontrole vormt. Voorheen dienden toezichthouders alleen vast te stellen of er regels werden overtreden, hetgeen objectief kon gebeuren. De veiligheidsfunctionarissen in bedrijven kenden het toetsingskader, waardoor ze zich gericht konden inzetten voor naleving van de regels. In de nieuwe situatie moeten de veiligheidsfunctionarissen de aanwezige veiligheidsrisico’s die optreden tijdens werkprocessen van hun organisatie identificeren en beoordelen. De toezichthouders moeten toezien of de mate waarin de risico’s worden geadresseerd voldoende is. Voor beiden geldt dat er nu geen objectieve criteria zijn om ze te helpen met het inschatten of de risico’s voldoende zijn verminderd. Risico’s laten zich immers maar moeilijk objectief meten. Adequate hulpmiddelen ontbreken. Als gevolg daarvan ontstaan er discussies tussen professionals binnen bedrijven en met professionals van toezichthoudende instanties. Het is denkbaar dat risico’s over het hoofd worden gezien, en dat er geld en tijd verspild wordt aan onbelangrijke risico’s. Let wel, het daadwerkelijk managen van de veiligheid is geen taak van de professionals.

Veiligheidsfunctionarissen controleren de bedrijfsprocessen en rapporteren bevindingen over gesignaleerde risico’s en mogelijkheden voor veiligheidsmaatregelen aan het management. Toezichthouders houden dit proces weer in de gaten.

De handelingsonbekwaamheid van veiligheidsprofessionals is in gesprekken met het werkveld uitdrukkelijk

genoemd. Ervaring en gevoel zijn de enige ‘instrumenten’ waarover veiligheidsprofessionals nu beschikken. Ze zijn

onzeker over hun invulling en toepassing van het veiligheidscontroleproces nu er hierbij met het nieuwe protocol

moet worden gewerkt. Deze problemen worden versterkt doordat de luchtvaart bij uitstek een multi-actoren

systeem is. Hierdoor zijn veiligheidsrisico’s per definitie complex van aard. Het is, met andere woorden, geen

eenvoudige taak om een goed analytisch inzicht in alle risico’s te verkrijgen. Zo kan het voortdurend overtreden

van snelheidslimieten op het platform het gevolg zijn van een gebrek aan aansturing, onduidelijke procedures,

onvoldoende training van het personeel, het ontbreken van snelheidsbegrenzers in voertuigen, een gebrek aan

financiële consequenties bij overtredingen, onvoldoende toezicht, of een combinatie van deze factoren.

Hebben we alle risico’s wel in kaart gebracht? Wat zijn de nu grootste risico’s en hoe weet je dat? Zijn de huidige

veiligheidsmaatregelen wel afdoende? Hebben we daartoe wel alle oorzaken van die risico’s duidelijk in het vizier?

En hoeveel risico is nog aanvaardbaar? Deze vragen, die recentelijk door veiligheidsprofessionals werden gesteld

tijdens interviews met de Aviation Academy, geven duidelijk aan dat ze zoeken naar een manier om niet langer op

basis van ‘gut feeling’ te moeten werken. Er werd tijdens deze sessies dan ook de behoefte geuit aan een

diagnostisch hulpmiddel waarmee risico’s op analytische wijze kunnen worden vastgesteld en doorgrond, zodat ze

het veiligheidscontroleproces ook met het nieuwe protocol adequaat kunnen vormgeven en implementeren.

1 De verantwoordelijkheid voor de controle van de veiligheid in de luchtvaart is verdeeld tussen de bedrijven zelf en externe

toezichthouders. In Nederland wordt de toezichtstaak in de burgerluchtvaart uitgevoerd door de Inspectie Leefomgeving &

Transport (IL&T) en bij de militaire luchtvaart door de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA) van de Koninklijke Luchtmacht

(KLu).

1

Vooraanmelding RAAK Pro

“LoopWhole – een nieuw risicogestuurd veiligheidsinstrument voor de luchtvaart”

Beoogd consortium

In het consortium zijn vertegenwoordigd alle operationele partijen, actief in de luchtvaart, die moeten werken

met het nieuwe protocol voor de luchtvaartveiligheid. Het betreft zowel MKB, onderdelen van multinationals en

publieke instellingen. De operationele kant van de luchtvaart kan worden onderverdeeld in onderstaande

domeinen, waarbij per domein staat aangegeven welke partijen daaruit bij het RAAK PRO project worden

betrokken:

▪ Onderhoud – SAMCO Aircraft Maintenance, JetSupport;

▪ Vliegen en platform operaties– KLM, ArkeFly, Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL), Koninklijke Nederlandse

Vereniging voor Luchtvaart (KNVvL);

▪ Extern toezicht– Inspectie Leefomgeving en Transport (IL&T), Europese agentschap voor de

luchtvaartveiligheid (EASA), Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV), Koninklijke Luchtmacht / Militaire

Luchtvaart Autoriteit (KLu/MLA).

Het onderzoeksproject wordt gecoördineerd door het lectoraat Aviation Engineering, onderdeel van de Aviation

Academy van de Hogeschool van Amsterdam. Voor de inbreng van kennis bij het onderzoek wordt samengewerkt

met het Air Transport Safety Institute van het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium en de Safety and

Security Science groep van de TU Delft. Daarnaast wordt de Stichting Human Factors in Aviation Group (HUFAG)

betrokken om de resultaten van het onderzoek te helpen dissemineren. De HUFAG vormt het platform in

Nederland voor de uitwisseling van kennis over het onderwerp Human Factors voor Nederlandse

luchtvaartorganisaties.

2. Relatie programma RAAK-PRO en de strategische kennispositie van de hogeschool

De Aviation Academy krijgt per 2015 een bijzondere status binnen de HvA omdat het een voor Nederland uniek

onderzoeks- en opleidingsinstituut is. Het fungeert namelijk als dé brancheopleider voor de operationele

luchtvaart. Het onderzoek ondersteunt deze functie door nieuwe, toepasbare kennis te ontwikkelen voor en met

de beroepspraktijk. Bovendien beoogt de HvA met de Aviation Academy een directe bijdrage te leveren aan de

ontwikkeling van de Metropool Regio Amsterdam, meer in het bijzonder de nabij gelegen mainport Schiphol en

alle bedrijvigheid die daar bij hoort. Het beoogde RAAK-PRO project sluit aan op deze strategie. De Aviation

Academy werkt daarnaast samen met het CoE logistiek, waarvan de HvA penvoerder is en dat één van de vijf

thematische zwaartepunten van de hogeschool vormt.

Dit RAAK-PRO project sluit ook direct aan bij een van de onderzoekslijnen van het lectoraat Aviation Engineering:

‘veiligheid’. Zeker in de huidige economische situatie waarin doorlooptijden en capaciteit moeten worden

verbeterd, kan de juiste afweging met veiligheid onder druk komen te staan. Het lectoraat bouwt met dit project

voort op onderzoek naar de kans op fouten bij de afhandeling van vliegtuigen (2010 – heden), en onderzoek naar

het toezicht op veiligheid door de IL&T en EASA (2012 – heden).

3. Centrale onderzoeksvraag

Doel van het onderzoek

Het doel van het onderzoek is om een diagnostisch instrument te ontwikkelen voor veiligheidsfunctionarissen bij

bedrijven en toezichthouders in de luchtvaart waarmee zij (het ontstaan van) veiligheidsrisico’s op analytische

wijze kunnen vaststellen en doorgronden. Aldus zullen onzekerheden worden weggenomen die zij momenteel

ervaren bij het uitvoeren van het vernieuwde proces van veiligheidscontrole en zal hun

handelingsonbekwaamheid afnemen.

Nieuwe kennis en nieuwe inzichten voor het beroepenveld

Er bestaan diverse modellen voor veiligheidscontrole die risico’s en hun symptomen binnen werkprocessen

identificeren en beheersmaatregelen voorstellen. Veel van deze modellen ontstijgen echter het theoretische

niveau niet: ze zijn te ingewikkeld om toe te passen op de werkvloer. Maar belangrijker, het betreffen zonder

uitzondering modellen die risico’s en incidenten alleen maar achteraf vaststellen, nadat ze zijn opgetreden. Deze

‘reactieve’ modellen geven een verklaring voor hoe, waar en wanneer het incident ontstond, maar zijn maar zeer

beperkt in staat om daaruit een voorspelling voor toekomstige risico’s te destilleren. Daardoor dragen ze niet bij

2

Vooraanmelding RAAK Pro

“LoopWhole – een nieuw risicogestuurd veiligheidsinstrument voor de luchtvaart”

aan het ontstaan van een lerende organisatie die kan anticiperen op (nieuwe) risico’s die per definitie gaan

ontstaan in altijd aan verandering onderhevige werkprocessen. Een dergelijk analytisch inzicht in (het ontstaan

van) risico’s is juist waar de veiligheidsfunctionarissen behoefte aan hebben.

Het beoogde RAAK-PRO project richt zich op de ontwikkeling van een nieuw model dat in staat is om zwakke

plekken aan te dragen in het veiligheidscontroleproces waardoor risico’s proactief kunnen worden geïdentificeerd

en geadresseerd. Het gaat uit van de ontleding van het controleproces in afzonderlijke componenten. Het model

wordt gebaseerd op de bestaande STAMP methodologie (Leveson, 2011). Deze methodologie benadert mogelijke

fouten in een proces door de interactie tussen componenten van het totale proces te analyseren, in plaats van de

alleen de output van het proces te beoordelen zoals nu het geval is. Door de feedback loops tussen componenten

te evalueren onder normale omstandigheden blijft er zicht op het ontstaan van een ongewenste afwijkingen in het

proces en kan er vrijwel direct worden opgetreden, op de juiste plaats. Zonder de bestudering van deze loops

bestaat het gevaar dat er pas actie wordt genomen bij grote afwijkingen, in een veel verder stadium van escalatie,

waarbij de consequenties groter zijn en de oorzaak bovendien lastiger is te achterhalen.

De STAMP methode is echter niet zomaar in combinatie met de het nieuwe protocol van ICAO en binnen de

luchtvaart toe te passen. Het is primair ontwikkeld voor technische processen en niet of nauwelijks beproefd in

een non-engineering setting. Verder onderzoek is niet alleen nodig voor deze vertaalslag. Om te onderzoeken hoe

de methode toepasbaar is voor het veiligheidstoezicht in de operationele luchtvaart zullen ook de werkprocessen

van elk van de aanwezige domeinen (onderhoud, vliegen, platform operaties, etc.) moeten worden ontleed en

apart worden verwerkt in een toepassing die daadwerkelijk te gebruiken is door veiligheidsprofessionals (zie

hieronder). Hiertoe worden de onderzoeksresultaten vertaald in een diagnostisch instrument dat kan worden

gebruikt in samenspel met de bestaande nieuwe protocol van ICAO. Het moet hen tijdig inzicht geven in het

ontstaan en de aard van risico’s, waardoor ze het management adequaat kunnen adviseren over te nemen

veiligheidsmaatregelen. Het instrument zal een soort stappenplan met checklists zijn, op basis van de STAMP

methode. Een dergelijk stappenplan is nog nooit ontwikkeld voor een non-engineering setting. Er wordt aan

gedacht om het instrument in de vorm van een computerprogramma met simulatie op te leveren. Tevens zullen

handleidingen, website en workshops worden ontwikkeld om de professionals te leren omgaan met het nieuwe

instrument.

Onderzoeksvraag

De onderzoeksvraag is gebaseerd op de praktijkvragen en als volgt geformuleerd: “hoe kunnen veiligheidsrisico’s

die ontstaan tijdens complexe werkprocessen in de luchtvaart op analytische wijze inzichtelijk en begrijpelijk

worden gemaakt?”

Beantwoording van deze vraag leidt tot de eisen die gesteld worden aan een te ontwerpen diagnostisch

instrument dat ook als product wordt opgeleverd.

4. Onderzoeksopzet

Onderzoeksmethode, design en -materiaal

Het onderzoek wordt ingericht op basis van case studies. Voor elk afgebakend domein binnen de luchtvaart

(vliegen, platform operaties, onderhoud en extern toezicht) wordt een aparte case study uitgevoerd. Elke case

start met verkennend en participerend onderzoek naar de knelpunten in het huidige veiligheidstoezicht en het

gebruik van het nieuwe protocol; professionals uit het werkveld worden nader geïnterviewd en er wordt desk

research gedaan. Vervolgens worden na een nadere analyse van de werkprocessen binnen elke case de concept

3

Vooraanmelding RAAK Pro

“LoopWhole – een nieuw risicogestuurd veiligheidsinstrument voor de luchtvaart”

instrumenten ontwikkeld, op basis van de eerder genoemde STAMP aanpak. Daarmee wordt per case

actieonderzoek uitgevoerd: al toepassend wordt nagegaan in hoeverre prototypes van het instrument werken en

welke aanpassingen zijn vereist.

Om het onderzoek te kunnen uitvoeren is per case study de nodige informatie vereist over het te controleren

werkproces of -processen. Concreet is er per proces de volgende informatie vereist:

▪ bepalen van de diverse kernhandelingen die samen het totale proces vormen waartussen feedback loops

moeten lopen (bijv. het parkeren van het vliegtuig, het uitladen, schoonmaken, weer in laden en wegduwen

van het vliegtuig bij platform operaties) en de in- en outputs van dit proces (arriverend vliegtuig, bagage,

passagiers resp. vertrekkend vliegtuig uitgeladen bagage en passagiers);

▪ bepalen van het set point, het overkoepelende veiligheidsdoel (wordt vastgesteld door het management). De

output van het proces dient binnen gespecifieerde marges van dit doel te blijven;

▪ bepalen welke controle sensors aanwezig zijn (naast de ogen en oren van veiligheidsfunctionarissen zijn dit

bijv. audit- en rapporteersystemen die in en output van het proces kwantificeren);

▪ nagaan welke controllers actief zijn (welke veiligheidsfunctionarissen houden toezicht);

▪ bepalen van mogelijke actuators die controle signalen vertalen naar uiteindelijk een interventie (e-mails naar

management, face-to-face instructies personeel, e.d.).

Met deze informatie wordt het werkproces gemodelleerd naar een proces model met controle algoritme om de

output performance data van het proces, opgevangen door de sensoren, te kunnen interpreteren (blijft het

binnen de gestelde marges van het set point of zijn interventies vereist?). Dit model wordt verwerkt in prototypes

van het instrument. Om de werking hiervan te kunnen evalueren wordt per case een performance framework

ontwikkeld. Dit framework definieert een bepaald aantal Key Performance Areas (KPAs) voor veiligheid, gebaseerd

op de gebieden waar het SMS naar kijkt (prioritaire risicogebieden). Per KPA worden enkele Key Performance

Indicators (KPIs) bepaald (bijv. ongevallen met personeel, materiaalschade). Aan elke KPI worden meetbare

eenheden gekoppeld om de performance van het instrument per KPA te bepalen. Deze gegevens worden weer

vergeleken met resultaten in deze KPAs voordat met het instrument werd gewerkt. Ook worden de

veiligheidsfunctionarissen geïnterviewd om te bepalen in hoeverre zij menen met het instrument een beter

overzicht van en inzicht in de aanwezige risico’s te hebben.

Samengevat wordt het onderzoek wordt op basis van de volgende fasering uitgevoerd:

1. Specificatie / definitie casussen. In deze fase wordt de toepassingservaring van SMS bij de deelnemende

partijen nader geanalyseerd. Er wordt een casus per luchtvaartdomein ingericht. Tevens wordt bekeken aan

welke eisen het te ontwikkelen diagnostische instrument moet voldoen om compatibel te zijn met het nieuwe

protocol van ICAO.

2. Ontwikkeling eerste prototype van het instrument. Voor elk domein worden de vereiste componenten en hun

context vastgesteld en beschreven (het te controleren proces, setpoint, sensoren, controllers en actuators).

Dit wordt vervolgens per domein vertaald in een model en toepasbaar instrument.

3. Testen van de instrumenten. Bij elk van de casussen wordt samen met het werkveld de instrumenten

beproefd. Dit betreft een iteratief proces in samenspel met fase 4 en 5.

4. Evaluatie instrumenten. Voor de evaluatie van de instrumenten wordt een performance framework

ontwikkeld dat bestaat uit Key Performance Area (KPAs), Key Performance Indicators (KPIs) en metrics.

5. Optimalisatie concept instrumenten. De evaluatie levert per casus data aan voor optimalisatie van de

instrumenten die vervolgens weer worden getest en uiteindelijk afgerond.

6. Ontwikkeling ondersteunend materiaal. Voor veiligheidsprofessionals in alle domeinen wordt ondersteunend

materiaal ontwikkeld dat hen helpt bij de toepassing van het instrument (website, richtlijnen en workshops).

4

Deel dit artikel: Facebook Twitter